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具体险种的索赔申请文件与理赔审查重点
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1.住院医疗费用

《健康给付申请书》,团体投保应加盖公章

保单(或其他保险凭证)和最后一期缴保费凭证

保险公司指定医院或县级以上公立医院出具的出院小结、住院费用发票、住院病人明细结账清单、转院证明(学平险附加医疗险可为乡级以上公立医院证明,具体以保险条款为准)

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

入院时间应在保险期间内,所患疾病在保险责任范围内

是否带病投保

应当在劳动保障部门基本医疗获卫生部门公费医疗规定范围之内

转院治疗之前须持原治疗医院主治医师以上签署的诊断书和转院证明,并填写《转院申请书》,经保险公司批准后,方能给付转院后的医疗费用

因病全休、半休人员不在保险范围内

不论一次或多次住院,累计给付金额不超过保险金额

防止重复报销医疗费用,尽量收取医疗费用凭证原件

来源:天盾律师网,贾锐律师

2.意外伤害医疗费用

《健康给付申请书》

保单(或其他保险凭证)

最后一期缴保费收据

保险公司指定或认可的医院出具的出院小结、医疗费发票、住院病人明细结账清单、转院证明

被保险人户籍证明与身份证件

意外事故证明材料,如医疗事故鉴定书(医学会等医疗事故鉴定部门出具)、工伤事故鉴定书(劳动部门出具)、交通事故责任认定书或处理意见(公安交警部门出具)、刑事案件证明书(公安、检察部门出具)、中毒事故证明书(医疗机构出具)等。

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

因意外事故在外地或者非指定医院治疗的,应出具急诊证明或在病历上加盖急诊章

来源:天盾律师网,贾锐律师

3.生命急救保险给付

《健康给付申请书》

最后一期缴保费收据

病历和事故发生后24小时的观察记录、24小时内医疗费凭证、结账清单

意外事故证明材料,具体内容同上。

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

事故发生后24小时内通知保险公司

来源:天盾律师网,贾锐律师

4.生活津贴保险给付

《健康给付申请书》

最后一期缴保费收据

病历和事故发生后24小时的观察记录、24小时内医疗费凭证、结账清单

意外事故证明材料,具体内容同上。

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

事故发生后24小时内通知保险公司

来源:天盾律师网,贾锐律师

5.失能所得保险和长期看护保险给付

《健康给付申请书》

保单(或其他保险凭证)

最后一期缴保费收据

失能状态发生时,被保险人当时所从事的工作证明;

被保险人、受益人户籍证明与身份证件

相关检验与医疗诊断书

保险公司要求提交的其他文件

来源:天盾律师网,贾锐律师

6.重大疾病保险

《健康给付申请书》

保单(或其他保险凭证)

最后一期缴保费收据

保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等检查报告、病历、住院收据、转院证明等

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

 

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